Страховая медицинская экспертиза

Центр экспертиз «Стандарт Эксперт» проводит экспертизы страховых медицинских компаний. Их суть заключается в изучении и установлении страхового случая, определении особенностей медстраховки и выплаты компенсации. Частью исследования является определение конкретного перечня услуг, включенного страховщиком в договор.

В каких случаях проводят страховую медицинскую экспертизу?

Существует два вида медстраховки: ОМС и добровольное коммерческое страхование. Средства на оплату услуг, оказываемых по ОМС, берутся частично из федерального бюджета и бюджета регионов. Четкого перечня бесплатных медуслуг нет, поэтому в этой области чаще приходится прибегать к помощи экспертов. Экспертиза в обязательном медицинском страховании проводится при неоказании пациенту необходимой медпомощи. Причиной обращения к эксперту также может стать ненадлежащее качество оказываемых услуг.

Помощь специалиста требуется в следующих случаях:

• страховщик отказывается покрывать затраты, но клиент считает случай страховым;
• человек получил травму во время исполнения трудовых обязанностей и требует компенсацию;
• больному не была оказана необходимая медпомощь, или она была оказана в недостаточном объеме;
• пациент требует определенного вида обследования и лечения, считая его необходимым, а лечащий врач отказывается его назначать.

В области платной медицины причиной спора может стать высокая цена некоторых видов медобследования. Исследование проводится по решению суда или по заявлению гражданина.

Цели и задачи независимой страховой медицинской экспертизы

Исследование помогает решить ряд задач:

• определить количество и наименования медуслуг, которые покрывает конкретная страховка;
• подтвердить, что клиент имел право на получение медпомощи;
• установить, является ли конкретный факт страховым случаем;
• проанализировать состояние здоровья человека с целью определения необходимости назначенного лечения или диагностики;
• определить, соответствует ли составленный договор медстрахования существующим законам и нормативным актам;
• определить степень тяжести травм, полученных на производстве.

Для каждого исследования в зависимости от цели и назначения определяется свой круг задач. Он может включать в себя не только медицинские, но и юридические аспекты.

На какие вопросы может ответить эксперт

После проведения страховой медицинской экспертизы специалист сможет ответить на следующие вопросы:

• Является ли случай страховым?
• Является ли помощь, оказанная пациенту, экстренной?
• Соответствует ли заключенный между пациентом и страховщиком договор действующему законодательству?
• Было ли качество оказываемых медуслуг надлежащего уровня?
• Был ли пакет услуг полным в конкретной ситуации?
• Если медпомощь не была оказана, то по каким причинам (отсутствие у пациента необходимых документов и т. д.)?
• Можно ли сказать, что травма или заболевание получены на производстве, во время исполнения трудовых обязанностей?

Виды медико-страховых экспертиз

Медицинская экспертиза может быть:

• онкологической;
• стоматологической;
• качества оказанной медпомощи;
• тяжести нанесенного здоровью вреда;
• при различных видах травм, повреждений, заболеваний (ожоги, обморожения, черепно-мозговые травмы, удар током и т. д.);
• после пластических операций;
• живых лиц;
• умерших.

Исследование может быть целевое или плановое (с применением случайной или тематической выборки). Целевая экспертиза назначается при летальных случаях, получении инвалидности. При плановом исследовании специалист анализирует ситуацию с учетом группы лиц, объединенных по параметру (возраст, заболевание и т. д.).

Объекты страховой медицинской экспертизы

Объектами являются живые лица, пострадавшие, умершие, а также биологические материалы, являющиеся вещественными доказательствами. Они исследуются путем непосредственного изучения, осмотра либо опосредованно – по записям и бумагам. В список объектов включаются документы: заключения врачей, описание диагностики, медицинские карты, судебные дела, заключения других экспертиз, если они проводились. В большинстве случаев проводится детальное изучение одновременно нескольких объектов.

Материал для исследования (медицинские карты, судебное дело и т. д.) подготавливает секретарь. Параллельно ведется работа экспертной команды и врачей-экспертов. После согласования основных выводов куратор пишет исследовательскую часть, составляет и излагает аргументы по полученным выводам. Экспертная комиссия согласовывает ответы на поставленные вопросы. Полученное в результате многоэтапной работы заключение проверяется на соответствие нормативным актам, на наличие опечаток, ошибок, некорректных или неточных формулировок.

Завершающий этап – организационный. Специалисты формируют дело, готовят сопроводительную документацию, собирают комиссию для подписания бумаг.

Стоимость и сроки проведения исследования

Центр экспертиз «Стандарт Эксперт» предлагает услугу страховой медицинской экспертизы. Процедуру проводит эксперт-куратор и экспертная комиссия. Стоимость медико-страховой экспертизы зависит от объема работ, вида исследования, состава экспертной комиссии. Наиболее трудоемкой и дорогостоящей считается экспертиза по определению качества медобслуживания. Цена услуги возрастает при работе экспертов с большим опытом, комплексном подходе к исследованию, позволяющем клиенту решить все поставленные задачи в одной организации.

Сроки проведения медицинской экспертизы страховых случаев индивидуальны. Специалисты стараются максимально оперативно выполнять исследования. Скорость зависит не только от работы экспертов, но и от необходимости привлечения узких специалистов – врачей, участвующих в проведении процедуры.